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WordStar Document  |  1993-08-01  |  2KB  |  63 lines
  1. STATUTORY DIRECTIVE TO PHYSICIANS IN CONFORMANCE WITH  WASHINGTON
  2. R.CW. 70.122.030 
  3.  
  4.  
  5.              DIRECTIVE TO PHYSICIANS 
  6.  
  7.  
  8.     Directive made this __________ day of ________________ 
  9.  
  10. 19________. I, ______________, being of sound mind, willfully and 
  11. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  12. artificially prolonged under the circumstances set forth below, 
  13. and do hereby declare that: 
  14.     (a) If at any time I should have an incurable injury, disease, or
  15. illness certified to be a terminal condition by two physicians,
  16. and where the application of life-sustaining  procedures would
  17. serve only to artificially prolong the moment of my death and
  18. where my physician determines that my death is imminent whether or
  19. not life-sustaining procedures are utilized, I direct that such
  20. procedures be withheld or withdrawn, and that I be permitted to
  21. die naturally. 
  22.  
  23.     (b) In the absence of my ability to give directions regarding the
  24. use of such life-sustaining procedures, it is my intention that
  25. this directive shall be honored by my family and physician(s) as
  26. the final expression of my legal right to refuse medical or
  27. surgical treatment and I accept the consequences from such
  28. refusal. 
  29.  
  30.     (c) If I have been diagnosed as pregnant and that  diagnosis is
  31. known to my physician, this directive shall have no force or
  32. effect during the course of my pregnancy. 
  33.  
  34.     (d) I understand the full import of this declaration and I am
  35. emotionally and mentally competent to make this directive. 
  36.  
  37.  
  38.  
  39. ________________________________________ 
  40.  
  41. City of residence: ________________
  42. County of residence: ______________
  43. State of residence: _______________
  44.  
  45.  
  46.   Date: _____________________________ 
  47.  
  48.  
  49.     The declarer has been personally known to me and I believe  him
  50. or her to be of sound mind.  
  51.  
  52.  
  53.  
  54. Witness        __________________________________________ 
  55.  
  56.  
  57.  
  58.  
  59. Witness        __________________________________________ 
  60.  
  61. Date: ______________________________  
  62.                            
  63.